MAS Assurances - Transports et logistique

Devis Voiture

Nom :
Prénom :
Adresse :
Tel :
Email :
Durée assurance sur 36 derniers mois :
sexe :
Date de naissance :
Date de permis :
Profession :
Usage :	vie privée vie privée - travail tout déplacement
Situation de famille :
Coef. reduction/majoration :
Nombre d'années à CRM=0,50:
Antécedents sur 24 derniers mois :
Sinistre de toute nature déclarés sur ce véhicule ou sur celui qu'il remplace :
Antécedents sur 36 derniers mois :
Résiliation assureur ou nullité :
Susp. permis> 2 mois cond. habituel :
Véhicule :
Type mines:
Marque :
Model :
Puissance fiscale :
Carburant :
Genre :
Version :
Cylindrée :
Type véhicule:
N° Immatriculation :
N° Serie:
Date acquisition :
Mode achat / véhicule:
Code postal / Ville garage :
Garage habituel la nuit:
Protection vol installé:
Remorque PTAC>500kg :
Vous désirez être contacté par :	mail téléphone fax