MAS Assurances - Transports et logistique

Devis Etude complète

Informations générales
Situation famille :
	Mari	Femme	Enfant(s)
Nom :			Nb :
Prénom :
Adresse :
Tel :
Fax :
Email :
Date de naissance :	jj/mm/aaaa	jj/mm/aaaa	1 : 2 : 3 : 4 :
Date permis conduire :
Bonus/malus
Poids (kg) - Taille (mm) :	(kg) - (mm)	(kg) - (mm)	Poids - Taille Poids - Taille Poids - Taille Poids - Taille
Profession :
N° Sécu.

VOITURE
Durée assurance sur 36 derniers mois :
Usage :	vie privée vie privée - travail tout déplacement
Nombre d'années à CRM=0,50:
Antécedents sur 24 derniers mois :
Sinistre de toute nature déclarés sur ce véhicule ou sur celui qu'il remplace :
Antécedents sur 36 derniers mois :
Résiliation assureur ou nullité :
Susp. permis> 2 mois cond. habituel :
Véhicule :
Type mines:
Marque :
Model :
Puissance fiscale :
Carburant :
Genre :
Version :
Type véhicule:
N° Immatriculation :
N° Serie:
Date acquisition :
Mode achat / véhicule:
Code postal / Ville garage :
Garage habituel la nuit:
Protection vol installé:
Remorque PTAC>500kg :

Compagnie actuelle :
Date d'échéance principale ou date anniversaire :
numero de contrat :

HABITATION
Type d'habitation :
Etage :
Maison isolée :
Résidence second. :	oui non
Inhabitation :
Superficie totale:
Dépendances :
Superfi. dépendances :
Catégorie bâtiment:	neuf soigné peu soigné très soigné
Qualité assuré:
Nb pièces principales:	compter 2 pièces habitables > 40m2
Capital contenu:
Capital bijoux :
Biens professionnels :
Capital objets de valeur :
Insert ? :
Emménagement sup. 6 mois ? :
Année d'emménagement :
Sinistres sur 3 ans :
nb vol:
nb dégats des eaux :
nb Cat-nat et TGN:
nb autres:
Compagnie :
Numéro de police:

Compagnie actuelle :
Date d'échéance principale ou date anniversaire :
numero de contrat :

COMP. SANTE
Compagnie actuelle :
Date d'échéance principale ou date anniversaire :
numero de contrat :

ACCIDENT VIE
Compagnie actuelle :
Date d'échéance principale ou date anniversaire :
numero de contrat :

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Remarques :